异常分娩

病因流行

机制原理

#跨耻征
由图可知，胎头低于耻骨联合平面（胎头跨耻征阴性），胎头可以入盆，为头盆相称，说明无骨盆入口平面狭窄，3条径线（入口前后径、横径、斜径）均正常。
骶耻外径常用来代表骨盆入口前后径，正常值为18～20cm（C错，为本题正确答案）。

胎头跨耻征阳性—>头盆不称—>胎头不衔接

在分娩全过程中若孕妇精神紧张、过度疲劳以及不适当的使用缩宫药物或粗暴进行阴道内操作时，都可能导致子宫收缩过强（P191）（A对）。髂嵴间径正常值为25～28cm（B对）。本例胎头以枕横位衔接，胎头在下降过程中可能发生持续性枕横位的胎位异常（D对）。图中所示胎头衔接位于第一产程内，若中骨盆或骨盆出口狭窄，可能发生第二产程延长（P194）（E对）。

临床表现

前羊膜囊饱满——胎膜未破

诊断方法

鉴别诊断

该患者足月妊娠临产10小时，宫口扩张2cm，自觉下腹部持续疼痛，孕妇烦躁不安，疼痛喊叫，宫缩频率高，子宫下段收缩最强（不协调性宫缩乏力的子宫收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安），初步诊断是不协调性宫缩乏力（A对）。
协调性宫缩乏力（P188）（B错）的特点是具有正常的节律性、对称性和极性，不会出现子宫下段收缩最强。骨盆狭窄（C错）是通过测量骨盆得出来的，且宫缩的兴奋点来自两侧宫角不是子宫下段。胎位不正（D错）是通过B超或产科触诊作出的判断。正常分娩（E错）的宫缩兴奋点来自两侧宫角，宫底宫缩最强，子宫下段弱。

不协调性宫缩乏力(宫缩极性倒置)→子宫下段收缩最强

不协调性宫缩乏力最常见的原因是头盆不称，表现为非子宫底部收缩过强

不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩和子宫痉挛性狭窄环，临床症状不符合子宫痉挛狭窄环，强直性子宫收缩的常见原因是药物使用不当，但题目中没给用药不当史，故最佳答案应该是不协调性子宫收缩乏力

协调性宫缩乏力：宫缩时子宫软
不协调性宫缩乏力：持续性下腹痛
协调性宫缩过强：阵发性全腹痛
不协调性宫缩过强：持续性全腹痛

1.协调性：宫缩规律
2.宫缩：间歇时间
间歇＞5min：宫缩乏力
间歇＜2min：宫缩过强

不协调性宫缩乏力，哌替啶（禁用缩宫素），用来恢复协调性
协调性宫缩乏力，先看在哪个产程
1. 第一产程潜伏期：哌替啶
2. 第一产程活跃期（宫口开大≥3cm）：先人工破膜，然后缩宫素
3. 第二产程普通的宫缩乏力且＜s+3：缩宫素
4. 第二产程 ≥s+3：产钳、胎头吸引
5. 第二产程有头盆不称、胎儿窘迫：剖宫产

胎位：枕横位、枕后位试着转成LOA、ROA
单臀先露直接顺产。肩先露、足先露优先剖宫产

前面的题搬运过来的：
S＜0产程延长或停滞，骨盆入口平面狭窄。s=0时最低点平中骨盆平面
S≤+2产程延长或停滞，中骨盆平面狭窄（0、1、2）。s=1时最低点已经越过坐骨棘，双顶径被卡在外面
青年初产妇，宫口开全，S＋2（已达坐骨棘平面以下2cm），LOT（出现左枕横位），宫缩的强度出现由强转中，宫缩间歇时间延长至4～5分钟（正常为1～2分钟），第二产程延长（超过3小时），考虑为中骨盆平面狭窄（C对）引起的内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，出现持续性枕横位，同时出现继发性宫缩乏力，导致第二产程延长。原发性宫缩乏力（A错）从产程开始即出现，本题为第二产程出现子宫收缩力量减弱，是中骨盆狭窄引起的继发性宫缩乏力；该产妇的临床表现无各生命体征不稳定的情况，故排除产妇衰竭（B错）；胎显露S＋2，尚未到达骨盆出口平面，无法判断骨盆出口狭窄（D错）。胎儿过大会出现胎头衔接受阻（E错）。
S≥+3产程延长或停滞，骨盆出口平面狭窄。s=3时双顶径越过坐骨棘

景晴妇产科里面讲的 #？
S -2~-3 抬头未入盆，未衔接（未通过入口平面）
S -1～S0已入盆，衔接（已通过入口平面）
S-1~S＋1正在通过中骨盆（还没通过）
S＋3~S＋4已通过中骨盆，达到骨盆底

青年初产妇，宫口开全1小时40分（第二产程是指宫口开全至胎儿娩出的过程），先露+1，枕右后位（内旋转受阻，持续性枕后位），宫缩强度由强转弱50分钟（宫缩乏力，发生于第二产程，为继发性），宫缩间隔由2分钟延长为6～8分钟（协调性宫缩乏力表现），根据该孕妇产程表现，诊断考虑为继发性宫缩乏力，最可能的原因是中骨盆狭窄（E对），
中骨盆狭窄时，由于内旋转受阻，胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上，常出现持续性枕横位或枕后位，同时出现继发性宫缩乏力，活跃期晚期及第二产程延长甚至第二产程停滞。
原发性宫缩乏力（D错）是指产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长；继发性宫缩乏力是指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段（多在活跃期后期或第二产程），子宫收缩转弱，产程进展缓慢甚至停滞（P188）。产妇乏力肠胀气（C错）是宫缩乏力导致的结果，而非原因。
骨盆入口狭窄（B错）时一般胎头衔接受阻，即使已经临产，胎头仍不能入盆，而该孕妇已先露+1。该孕妇先露+1，考虑为中骨盆受阻，骨盆出口狭窄（A错）不能确定。

并发症

治疗

青年初产妇，宫口开大2cm，经历9小时（＜16小时），说明处于潜伏期（潜伏期指从宫口开始扩张至扩张3cm，需8小时，最大时限16小时），宫缩9分钟一次（＞5～6分钟），持续35秒（＞30秒），故最可能的原因是子宫收缩节律异常。该产妇胎头已达坐骨棘平面以下3cm（S＋3），胎心正常，由于宫缩乏力，故需继续加强宫缩等待分娩（B对A错）。
若无效可行会阴后-侧切开以产钳助产术（D错）或胎头吸引术（C错）结束分娩。若出现胎儿窘迫，应立即行剖宫产，但是本例，无胎儿窘迫，故不需要立即行剖宫产术（E错）。

一产妇，规律宫缩6小时（宫缩良好），宫口开大2cm（已进入第一产程），骨盆测量无异常，胎膜未破，胎儿体重3250g（正常胎儿体重2500克到4000克），胎心率170次/分（胎心稍快，胎心率正常值范围是110-160次/分），此时产妇和胎儿情况良好，应继续观察产程进展（C对）。静滴缩宫素（A错）通常用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm的情况，而该产妇宫口开大仅2cm，尚未达到使用缩宫素的标准，因此不适用。剖宫产术（B错）通常用于不能经阴道分娩或出现胎儿窘迫等紧急情况，而该产妇尚未达到这一指征。人工破膜（D错）通常用于宫口扩张≥3cm的产妇，也不适用于当前情况。给予镇静剂（E错），虽然可以缓解产妇的紧张情绪，但在此产程进展正常的情况下，并非首要考虑的治疗措施。

NST判读（9版P55）
异常NST的胎心过速（＞160次/分），需要超过30min
本题其余无异常，仅胎心率偏高，可以再观察一段时间

青年女性，初产妇，规律宫缩10小时，宫口开大6cm，S-1，4小时后，检查宫口，宫口仍6cm（活跃期停滞），S-1，宫缩20～30秒/6～7分钟，胎方位LOT（胎方位为横位），胎心音：125次/分，对角径12cm（对角径小于正常值，正常值为12.5cm到13cm），坐骨棘间径11cm（正常平均10cm），入口平面异常，活跃期停滞提示头盆不称，应行剖宫产术（B对）。
产钳助产（A错）的指征应是S+3以后，现胎头还未入盆，不宜产钳。由题可知，患者已经活跃期停滞，且骨盆入口平面狭窄，头盆不称，应立即予以处理，不应继续等待（C错）或静滴缩宫素（D错）。患者目前最适合的处理时剖宫产，无需肌注哌替啶止痛（E错）。

该患者足月妊娠临产10小时，宫口扩张2cm，自觉下腹部持续疼痛，孕妇烦躁不安，疼痛喊叫，宫缩频率高，子宫下段收缩最强（（不协调性宫缩乏力的子宫收缩波小而不规律，频率高，节律不协调，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安）），患者初步诊断是不协调性宫缩乏力。不协调性宫缩乏力的处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。首选的措施是肌注哌替啶（P190）（C对E错），使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。人工破膜（P189）（D错）适用于宫口≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。静滴缩宫素（P189）（A错）适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆不称者。不协调性宫缩乏力可以通过调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性，不需行剖宫产（B错）。

狭窄才剖不是不对称就剖不对称肌注哌滴定后大多可以入盆的最后不行才剖

不协调性首先是哌替啶恢复协调性

初孕妇，26岁。孕1产0，孕40周，阵发性腹痛6小时入院，骶耻外径18cm（正常值为18～20cm），坐骨结节间径8cm（坐骨结节间径的正常值在8.5～9.5cm），查宫高38cm，腹围98cm，骶左前，胎心140次/分，肛查，宫口开3cm，未破膜，足先露（胎位异常），入院后5小时宫缩30秒/6～7分，产程无进展（产程停滞）。宫口扩张3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜（C错）。本例为足先露，不能人工破膜。本例出口横径值为8cm，低于正常值，胎儿不小，又是足先露，入院后5小时产程无进展，故以剖宫产（E对）结束分娩为宜。
催产素（A错）可以选择性兴奋子宫平滑肌，引起子宫收缩，主要用于催产、引产、预防及治疗产后出血等。肥皂水灌肠（B错）的作用是刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀，清洁肠道。适用于便秘病人排便困难者，可软化大便，刺激肠道将干结大便排出。适用于部分肛肠科病人术前准备，清洁肠道，减少粪便对术区的污染，减少感染发生率。同样适用于肠道检查及分娩准备。但由于灌肠液较多，肛管较粗，进液快，对肠道刺激大，拔管后甚至在操作中即出现便意，很快排出灌肠液，手术中还可见少量大便硬结，达不到完全清洁灌肠的目的。不需处理，继续观察（D错）为正常产程的处理方法。